Новости

Новость 1

Новость 2

Новость 3

Статистика

Пользователи : 3
Статьи : 39
Просмотры материалов : 59419

Реабилитационные методики для недоношенного младенца как профилактика возникновения нарушений в диаде «мать-дитя»

Статья опубликована в журнале «Главная медицинская сестра» №5 2014г.

Несмотря на многочисленные исследования, прогноз развития недоношенных детей остается противоречивым. Многие авторы подчеркивают значение «институтов раннего вмешательства» и активной родительской позиции для благополучных отдаленных исходов развития недоношенных детей. Исследования эмоциональной сферы матерей в послеродовый период зафиксировали наличие депрессии, тревоги, что может нарушать взаимодействие в диаде «мать-дитя». В статье представлены научно обоснованные методики, положительно влияющие на соматический, эмоциональный статус, когнитивное развитие недоношенного младенца. Описана структура проведения методик с учетом возраста недоношенных детей, особенностей поведения, наличия определенных диагнозов. Информирование матерей недоношенных новорожденных о полезности методик для их детей, внедрение их в свою практическую деятельность матерью на ранних этапах взаимодействия, рассматривается как профилактика возникновения нарушений в диаде «мать-дитя».

Ключевые слова: недоношенный младенец, матери недоношенных детей, недоношенный новорожденный, развитие недоношенного ребенка, метод кенгуру, реабилитация недоношенных детей, тактильный контакт, диада «мать - дитя».

 

Рождение ребенка – это значительное и счастливое событие для большинства женщин. Но рождение недоношенного ребенка меняет запланированный радостный сценарий выписки из роддома и вызывает у матерей много отрицательных эмоций. Когда ребенок попадает в реанимацию, а потом в больницу, любая женщина испытывает сильнейшие переживания, высокую тревогу по поводу здоровья своего ребенка, особенно это касается новорожденного малыша, который является самым беспомощным человеческим существом. Матери, перенесшие тяжелые роды, имеющие значительные трудности с зачатием или вынашиванием ребенка, навещавшие своих детей в реанимации, а потом ухаживающие за ними в отделение интенсивной терапии и переживающие за их здоровье и развитие в будущем, имеют уровень эмоционального напряжения на пределе человеческих сил. Многие из них испытывают чувство вины за свою неполноценную беременность и за те трудности, которые испытывает досрочно рожденный младенец. Депрессия и высокая тревога – частые спутники матерей недоношенных детей [4]. С другой стороны, у многих женщин в этой травмирующей ситуации выражены сильные качества личности: мужество и стойкость в преодолении тяжелых кризисных ситуаций, переоценка жизненных ценностей, эмпатия, внутренняя работа по оптимизации эмоционального состояния, желание личностно развиваться и получать новые знания, взаимопомощь и взаимная поддержка, высокая мотивация вырастить здорового, счастливого, гармонично развивающего ребенка[5]. Исследования психоэмоционального состояния матерей недоношенных детей в отделении патологии новорожденных выявили амбивалентность эмоциональных переживаний: на одном полюсе – стыд, вина, горе, на другом – интерес и радость [14].

Что, касается исследования развития недоношенных детей, то, не смотря развитие медицинских технологий и значительное количество исследований по теме недоношенных детей, прогноз развития в отдаленный период по-прежнему не определен [8]. Исследования о недоношенных детях во многих странах крайне противоречивы, обобщение этих данных свидетельствует о том, что 70-80% детей развиваются как доношенные [1]. Нервно-психическое развитие преждевременно родившихся детей зависит от степени недоношенности и от соответствия массы тела ребенка его гестационному возрасту (гестационный возраст — количество полных недель, прошедших между первым днем последней менструации до родов.) Одной из главных причин дизонтогенеза психики даже для глубоко недоношенных детей западные специалисты считают неблагоприятную психологическую обстановку в семье. По данным некоторых авторов когнитивное, речевое, моторное развитие даже глубоко недоношенных младенцев зависит преимущественно от социально-экономического статуса семьи и образовательного уровня родителей, и лишь во вторую очередь – от акушерско-гинекологического анамнеза матери и соматоневрологических последствий преждевременного рождения. [1, 14]. Наблюдения за развитием недоношенных детей показали, что соматоневрологические последствия недоношенности при наличии благоприятной психосоциальной обстановке значительно смягчаются к 6-10 годам, если отсутствуют грубые нарушения работы ЦНС. Клиническая неврологическая компенсация, как правило, наблюдается у недоношенных малышей на третьем году жизни [1, 12].

Т.к. недоношенные дети особенно восприимчивы к внешнему влиянию, то посредством соответствующего раннего и последующего вмешательства можно усилить их интеллектуальное развитие [12, 14]. После выписки новорожденных из реанимации матери могут применять реабилитационные методики, влияющие на соматический статус, когнитивное и эмоциональное развитие недоношенных детей. Большинство из нижеперечисленных методик имеют научное обоснование, проводимые исследования о результативности методик подтвердили их эффективность [3,6,10,11,12]. Вестибулярные, слуховые, тактильные стимулы, которые получает ребенок во время проведения этих методик матерью, восстанавливают чувство эмоционального комфорта новорожденного. Выполнение методик обогащает необходимый новорожденному «сенсорный мир матери», который возвращается к ребенку в послеродовый период [12].

Условно период для реабилитационных занятий с недоношенным новорожденнымi и младенцем можно разделить на 3 этапа:

1 этап – когда ребенок находится в кувезе.

2 этап - когда ребенок находится в кроватке в отделении интенсивной терапии.

3 этап - когда ребенка выписывают домой.

Такие реабилитационные методики, как: тактильный контакт, кенгуру, тонкий пальцевый тренинг, музыкотерапия, положительно влияют и на новорожденного, и на его мать, являющейся непосредственным исполнителем этих методик. У недоношенного младенца улучшается соматический, неврологический статус, восстанавливается состояние эмоционального комфорта. Т.к. ранняя изоляция и сепарация матери и новорожденного, невозможность удовлетворения потребности матери в полноценном контакте с ребенком после родов может нарушать функционирование диады "мать-дитя"[2], предложенные методики могут рассматриваться как профилактика возникновения дисфункций в складывающейся диаде. У матерей появляется возможность принимать активное участие в развитии своего ребенка, возобновляется прерванный физический контакт, выявлены положительные изменения в эмоциональном фоне и воспитательных установках женщины [10,14]. Осознание женщиной, что применяемые ею действия улучшают эмоциональное, соматическое состояние ребенка, повышают ее родительскую самооценку, а «удовлетворение потребностей ребенка переживаются матерью как ее собственное удовольствие» [12]. В целом, улучшается функционирование диады «мать–дитя».

Выше указанные методики были разработаны врачами.Метод Кенгуру был апробирован в сентябре 1979 года докторами Эдгар Рей  Санабриа и Гектор Мартинец Гомез  в Боготе, Колумбия.  Чтобы как-то компенсировать  нехватку инкубаторов для выхаживания недоношенных детей и предотвратить распространение внутрибольничных инфекций, врачи попытались использовать тепло материнского тела для предупреждения гибели недоношенных детей от переохлаждения. В эксперименте участвовали малыши, состояние которых уже не вызывало беспокойства. Метод "кенгуру" превзошел все ожидания. Он оказался гораздо более эффективен, чем стандартный инкубатор для выхаживания недоношенных.

Французский врач Мишель Одент был уверен, что еды и тепла недостаточно, чтобы дать энергию мозгу и считал, что бессердечно держать недоношенного младенца в изоляции от матери. В 1994 году он перенес инкубатор в комнату матери и разрешил детям, массой менее 2500г находится совместно с матерями. (1994). До недавнего времени, почти 20 лет назад в медицинской практике не разрешалось родителям общаться с их недоношенными детьми из опасения навредить этим хрупким маленьким существам. На данном этапе врачи поощряют и стимулируют тактильный контакт матери и недоношенного ребенка.

Методика музыкотерапии для недоношенных новорожденных детей, была разработанная в клинике НЦЗД РАМН и включает как подбираемые индивидуально программы, записанные на магнитофон, так и пение кормящих матерей. Методика «Тонкий пальчиковый тренинг» была разработана Токовой Е. и также апробирована в отделении недоношенных детей НЦЗД РАМН. Программа комплексной реабилитации немедикаментозных воздействий для недоношенных детей обеспечивает минимизацию лекарственной терапии, и на втором и третьем этапах реабилитации детей с перинатальной патологией эти методики должны быть признаны приоритетными.

В связи с тем, что рождение недоношенного ребенка является психотравмирующим событием в жизни матерей, то психологическая помощь, предложенная в начале госпитализации матери и недоношенного новорожденного позволяет снизить уровень реактивной и личностной тревожности, депрессивного состояния и способствует оптимизации формирующихся диадных отношений. Психологическая помощь подразумевает проведение групповых занятий и индивидуальных консультаций для матерей недоношенных детей. В разговоре с матерями, а также при письменном опросе было выяснено, что развитие и реабилитация недоношенного ребенка является для женщин приоритетными темами. Поэтому, одно из групповых занятий было полностью посвящено этой теме, где психолог рассказывал матерям о возможности применения немедикаментозных методик, их эффективности для матери и ребенка. Групповые занятия проводились в Отделении патологии новорожденных и недоношенных детей Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии
имени академика В.И. Кулакова. Занятия проводились психологом, проводящим диссертационное исследование, 2-3 раза в неделю по 45-60 мин. Женщины приходили на занятия по собственному желанию. На каждом занятии была предоставлена информация по одной из следующих тем: стрессоустойчивость, взаимодействие с младенцем, особенности и развитие недоношенного ребенка. До начала занятий и после занятий 18 матерям было предложено оценить по 5-бальной системе темы психологических занятий, которые им были интересны во время нахождения в медицинском учреждении. В опросе принимали участие матери недоношенных детей, посетившие хотя бы одно из трех предложенных занятий. Информация о развитии недоношенного ребенка была наиболее значима для женщин: общая сумма оценки из 90 возможных баллов составила 83 балла до посещения первого занятия и 82 балла после посещения занятий. Данные о баллах показывают, что тема о развитии недоношенного младенца важна и актуальна для матерей, тем более рождение недоношенного ребенка для подавляющего большинства женщин – это всегда неожиданность. На втором месте по значимости, матери указывали тему о взаимодействии с младенцем: 80 баллов до занятий и 80 баллов после занятий. Столь высокие баллы по первой и второй теме после посещения занятий свидетельствуют, во-первых: о высокой мотивации матерей узнать больше информации о недоношенном ребенке и о способах взаимодействия с ним, во-вторых, о недостаточности двух часовых занятий по интересующим темам. В анкете из 18 опрошенных женщин, посетивших занятия, 8 матерей отметили у себя положительные изменения в установках в процессе взаимодействия с ребенком, у 7 женщин - изменения восприятия себя в роли матери, у 5 женщин – положительные изменения восприятия ребенка. По наблюдению автора и бесед с матерями, многие из них начинают применять реабилитационные методики, находясь в стационаре, часть по разным причинам (у многих матерей нет возможности круглосуточно находиться с ребенком) – собираются применять методики дома. Некоторые женщины боятся давать ласку и должный материнский уход ребенку. Они не берут ребенка на руки, кормят его из бутылки в кроватке, считая, что ребенок быстро привыкает к «хорошему» и будет страдать без их внимания. Сразу же после занятий по темам: развитие недоношенного ребенка и взаимодействие с младенцем, 20 из 26 опрашиваемых женщин в самоотчете констатировали, что их эмоциональное состояние улучшилось, у 6 женщин показатели эмоционального состояния остались стабильно высокими до и после занятия.

Занятие «Особенности и развитие недоношенного ребенка» проводилось в форме тренинга, где давалась информация о методиках, а выполняя упражнения, матери могли осознать как тактильный контакт, внутренний эмоциональный настрой, спокойное дыхание могут благотворно влиять на их детей. Помощь медперсонала в проведении занятий заключалась в том, что врачи, медсестры рекомендовали матерям посещение занятий, а после занятий средний медицинский персонал помогал женщинам применять методики. Эта помощь включала в себя организацию места для проведения метода Кенгуру: создание комфортного уединенного места для матери, укладывание малыша на грудь женщины, присутствие рядом с матерью, когда она впервые берет малыша на руки (многие женщины боятся причинить вред малышу), оснащение палаты магнитофоном и дисками по запросу матерей. Но одним из важных факторов, влияющих на эмоциональное состояние матерей является отношение медперсонала к ней самой и к ее ребенку. Женщинам в отделении очень важно, чтобы в них видели не помощниц в лечении ребенка, а личностей, матерей. Известно также, что матери «заражаются», могут перенимать отношение медперсонала к их ребенку. Обращение к ребенку как рожденной личности, забота о нем, вера в успешное лечение и благоприятный исход развития со стороны медперсонала помогли не одной женщине по – другому взглянуть на ситуацию рождения недоношенного ребенка, «увидеть» своего ребенка, избавиться от эмоциональной дистанции к малышу. Т.к к сожалению во многих медицинских учреждениях нет в штате психолога, то медсестры могу проводить групповые занятия самостоятельно для мам, излагая написанный в данной статье материал в форме лекции. В этом есть большая заинтересованность у матерей, и не смотря на то, что в НЦАГИ матерями активно используются такие методы, как тактильный контакт, Кенгуру, музыкотерапия, женщинам необходимо знать, для чего они это делают, и как их действия повлияют на ребенка.

Тактильный контакт

Процедура проведения: мама нежно прикасается к телу малыша, гладит его. Если малыш находится в кувезе, то мама гладит его через открытые окошки кувеза. Для начала мать кладет только руку на ребенка, чтобы привыкнуть друг к другу. Ребенок получает знакомые поглаживания, к которым он привык, находясь в утробе матери.

Если мама проговаривает вслух или про себя слова, обращенные к ребенку, такие как: «мне нравиться о тебе заботиться», «я рада, что ты у меня есть», « я чувствую к тебе нежность», «мне интересно, какой ты», «я получаю удовольствие от общения с тобой», «я большая, а ты маленький», «для меня ты самый лучший ребенок на свете» и т.д., и с помощью рук старается передать смысл слов, то приятные ощущения, которые испытывает малыш, приобретают незначительные, но все же разные оттенки. (В этом убеждаются сами женщины, выполняя это упражнения в паре, друг с другом, на групповых занятиях в отделении недоношенных детей на втором этапе выхаживания, испытывая при этом в большинстве случаев яркие положительные эмоции)ii[5].

Длительность процедуры: Длительность поглаживаний зависит от желания матери и положительных реакций новорожденного на тактильный контакт матери.

Эффективность метода для ребенка

1. Прикосновения к недоношенному младенцу, даже глубоко недоношенному (дети, рожденные с массой тела менее 1500 г) в постконцептуальном возрасте 33-34 недели, способствуют более быстрому развитию функции высшей нервной системы [13].

2. Простое поглаживание недоношенного ребенка по 5 мин каждый час в течение 2 недель улучшает перистальтику кишечника, вызывает адекватный плач, повышает активность малыша [13].

3. Недоношенные дети, ежедневно получающие сеанс материнского массажа (поглаживаний), набирают в массе на 47% больше и покидают медицинское учреждение на 6 дней раньше[9].

4. Прикосновения матери снимают стрессовое состояние малышей: в моче новорожденных, получавших сеансы материнского массажа, падает содержание стрессорного гормона кортизола, снижающего иммунную защиту [9].

5. Разнообразные поглаживания развивают ощущения ребенка, которые лежат в основе всех познавательных способностей и составляют мощный потенциал развития ребенка.

6. Формируется надежная форма привязанности. (Несмотря на разобщенность матери с ребенком после родов, результаты исследований показали, что недоношенные младенцы, не имеющие раннего контакта с матерью сразу же после рождения, проявляют к году аналогичные с доношенными детьми реакции привязанности) [7].

7. Восстанавливается чувство эмоционального комфорта.

Эффективность метода для матери

Возобновляется физический контакт матери с ребенком, способствующий формированию надежной формы привязанности.

Примечания: Недоношенные младенцы могут оставаться внешне безразличными к общению с матерью до 3-5 недель (а глубоко недоношенные и дольше). Зарубежные исследователи обратили внимание на специфические черты поведения недоношенных детей в ранние этапы жизни, охарактеризовав их как синдром "дефицитарности ключевых сигналов": напряжение при взятии на руки, тенденцию к отстранению от взрослого, к избеганию зрительного контакта[2]. Недоношенные младенцы менее внимательны к сигналам матерям, могут не отвечать на ее призывы к общению, хуже понимают ее инициативу, проявляют меньше положительных эмоций по сравнению с вовремя рожденными детьми. Но, не смотря на это, досрочно рожденные малыши многое воспринимают и накапливают впечатления, часто не имея сил для активного реагирования на сигналы матерей.

При взаимодействии с младенцем матерям важно научиться понимать сигналы, которые посылает ребенок, сообщая о своем желании и нежелании взаимодействовать с матерью. Было установлено, что уже в конце первого месяца жизни при отсутствии желания общения, младенец сжимает губы, хмурится, гримасничает, мигает или закрывает глаза, отводит взгляд, отворачивается, хныкает, икает, срыгивает, соединяет руки или подносит их к голове, цепляется, усиливает движения ног, напряженно вытягивает руки и ноги, выгибает спину, плачет, отталкивается, у него появляется сонливость. С другой стороны, если недоношенный ребенок выражает готовность к взаимодействию с взрослым, он демонстрирует: оживление на лице (глаза расширяются, брови приподнимаются, лицо просветляется, цвет кожи становится розовым), кулак во рту, раскрытие рук со слегка согнутыми пальцами или руки сложены крест-накрест на груди, приподнимание головы и уменьшение движений тела, неподвижность тела, руки и ноги расслаблены, поворот головы в сторону матери, взгляд в глаза, веселое, бодрое выражение лица[7, 10].При наличии у ребенка признаков комфортного состояния, надо продолжить занятия с ним. Если у ребенка признаки стресса, усталости, необходимо дать ему время и возможность расслабиться и справиться со сложной для него ситуацией.

Противопоказания: В первые 2-3 недели постнатальной жизни недоношенного новорожденного всеми исследователями признано повреждающее действие манипуляций, в том числе и простых поглаживаний. Избыточная стимуляция на незрелый организм может быть опасна [11,13]. В среднем в сутки ребенок в отделении интенсивной терапии недоношенных переносит от 40 до 132 манипуляций, большинство из которых – медицинские процедуры, нередко очень болезненные [11]. Простое поглаживание недоношенного младенца может приводить к кратковременной гипоксии, и соответственно, к стрессу[13]. Для глубоко недоношенных детей до 33-34 недель постконцептуального возраста (это сумма гестационного и календарного возраста ребенка) многокомпонентная сенсорная стимуляция является нежелательной и может усилить проявления стресса. Прикосновение к малышу, как проявление родительской любви в этом возрасте лучше осуществлять по согласованию с медицинским персоналом[10]. Следует прекращать тактильный контакт при явных сигналах младенца о нежелании взаимодействовать и по рекомендациям медперсонала по причине медицинских показаний.

Метод Кенгуру

Процедура проведения: обнаженный ребенок кладется на обнаженную грудь матери.

Длительность процедуры: от 30 минут до нескольких часов (3-4 часа). Ребенку необходимо не менее часа для полной адаптации к методу.

Эффективность метода для ребенка

  1. Ребенок лучше развивается, его врожденные ожидания оправдываются – он находится рядом с матерью.

  2. Ребенок мягко и естественно знакомится с окружающим миром.

  3. Происходит мягкая стимуляции всех органов чувств ребенка, а также стимуляция чувства равновесия, ощущения положения тела в пространстве и движения.

  4. Уменьшается восприятие боли. Например, ребенок может практически не реагировать на прокол кожи при взятии анализа крови [6].

  5. Быстрее стабилизируется состояние ребенка, снижается уровень стресса и осложнений, уменьшается заболеваемость новорожденных внутрибольничными инфекциями, в результате контакта "кожа к коже" ребенок получает тысячи полезных бактерий. [6].

  6. Дыхание становится более стабильным, уменьшаются эпизоды апноэ, реже отмечаются заболевания органов дыхания в первые 6 месяцев жизни [6].

  7. Улучшается работа сердечнососудистой системы [6].

  8. Лучше сохраняется температура тела [6].

  9. Метод способствует лучшему росту ребенка, он может набрать до 30 грамм в день. Это в 3 раза больше максимального показателя, когда ребенок находится в инкубаторах. [6].

  10. Тепло, запах, стук сердца матери создает у ребенка ощущение безопасности и "правильности" окружающего мира. Связь в диаде мать-ребенок становится более близкой.

  11. Влияет на развитие и закрепление сосательного рефлекса [6].

Эффективность метода для матери

  1. Мать становится более расслабленной, постепенно психологически восстанавливается после сильнейшей травмы, которую причиняют преждевременные роды. У женщины появляется возможность завершить родовой гештальт [4,12].

  2. Восстанавливается утраченная физическая связь матери с ребенком, у женщины появляется возможность проявлять материнские потребности по отношению к новорожденному, чувствовать себя главной фигурой в уходе за ним. У женщины появляется уверенность в том, что она в силах помочь своему ребенку. Повышается материнская самооценка. [7,10].

  3. Облегчается выработка грудного молока. По данным статистики, женщины, практиковавшие метод "кенгуру", дольше кормят своих детей грудью [6].

  4. У матерей снижаются показатели отрицательных эмоций, таких как горе, гнев, страх, стыд. [9]. Улучшается эмоциональное состояние.

  5. После применения метода «кенгуру» наблюдаются изменения в родительских установках женщин: они становятся более демократичными, снижается тенденция к гиперопеки над ребенком [14].

Примечание: Метод «кенгуру» эффективен даже для экстремально недоношенных детей в соответствующем постнатальном периоде. Научные исследования, проведенные в разных странах в течение последних сорока лет, не выявили ни одного факта, когда бы применение метода «кенгуру» причинило какой-либо вред ребенку или матери. Чаще всего метод «кенгуру» начинают использовать тогда, когда состояние ребенка стабилизируется. Проведение сеанса «кенгуру» возможно также у детей, которые находятся на искусственной вентиляции легких. [10] Вопрос применения этого метода всегда решается индивидуально. Чем более тяжелое состояние ребенка, чем труднее протекала беременность, тем дольше мать должна стремиться к физическому контакту с ребенком [14].. Метод "кенгуру» может проводить как мать, так и отец ребенка [10].

Противопоказания: Несмотря на всю важность и пользу метода "кенгуру", его нельзя использовать рутинно, без учета состояния здоровья малыша и отношения родителей. Противопоказаниями могут быть тяжелый сепсис, свежие внутричерепные кровоизлияния 3-4 степени, потребность в дыхании кислородом с концентрацией более 40%, сложная фиксация венозного или артериального катетера. [6].

Методика тонкого пальцевого тренинга

Эта методика (автор методики – доктор Е.И.Токовая) была предназначена для глубоко недоношенных детей, начиная с периода новорожденности [11]. По согласованию с врачом на 2 этапе выхаживания ее можно применять у детей с гестационным возрастом до 32 недель с учетом их состояния.

Процедура проведения:

  1. Поглаживание матерью обеих поверхностей руки ребенка (внутреннюю и наружную) до локтя по направлению от «периферии к центру» 6-8 раз отдельно на каждой руке.

  2. Сгибание и разгибание взрослым всех пальцев руки ребенка одновременно (за исключением большого пальца) – 5-6 раз на каждой руке отдельно.

  3. Спиралевидные движения пальца взрослого по раскрытой ладони ребенка от ее середины до основания пальцев, с переходом на движение по внутренней стороне большого пальца 2-4 раза на каждой ладони.

  4. Точечные нажатия большим и указательным пальцами на середину каждой фаланги каждого пальца ребенка, по направлению от его кончика к основанию в двух плоскостях: тыльно-ладонной и межпальцевой – пальцы и кисти массируются по очереди 1-2 раза.

  5. Отведение и приведение взрослым большого пальца ребенка в трех направлениях: вперед-назад, в сторону, по кругу. Примечание: если кисть ребенка сжата, то взрослый оттягивает и затем отпускает детский пальчик.

  6. Ласковое поглаживание взрослым каждой ручки ребенка по направлению «от периферии к центру».

Эффективность метода для ребенка

  1. Положительно влияет на ферментные системы незрелого организма по данным цитохимического контроля.

  2. Влияет на формирование рефлекторных реакций и последующее проявление предречевых проявлений.

  3. После проведения методики уже на первом месяце жизни ребенка, у малыша повышается двигательная активность, увеличивается объем спонтанных непроизвольных движений, активизируется врожденный оральный автоматизм.

  4. Положительно влияет на ближайший неврологический статус детей, так и на отдаленное развитие их тонкой моторики и речи [11].

Эффективность метода для матери

Мать занимает активную позицию в реабилитации и улучшении состояния ребенка.

Противопоказания: Судороги и судорожная готовность, острый период внутричерепного кровоизлияния, состояния, сопровождающие интоксикацией, заболевания кожи.

Музыкотерапия

Музыкотерапия воздействует на эмоциональный статус малыша, а через него на различные функциональные системы. Темп, ритм, динамика и другие характеристики музыки являются ключевыми раздражителями, благоприятно влияющие на развитие психики ребенка и процесс выздоровления. Музыкотерапию как средство эмоционального и психосенсорного воздействия на ребенка условно можно разделить на два типа: «живой» голос (пение) и магнитофонная запись. Особенностью проведения музыкотерапии у недоношенных детей является преобладание живого пения [3].

Пение

Колыбельные песни являются лидером среди других средств музыкотерапии. Они оказывают мягкое воздействие на малыша. Колыбельные песни можно петь детям, начиная с первых дней жизни. Также можно петь лирические песни, которые по характеру мелодии похожи на колыбельные.

Процедура проведения: при нахождении ребенка в кувезе – петь ребенку, держа его за руку или слегка поглаживая через окно инкубатора.

Процедура проведения для ребенка, не нуждающимся в режиме инкубатора: ребенок находится на руках у матери, слегка поглаживающей малыша в такт пению и смотрящей ему в лицо.

Длительность процедуры: 2-3 раза в день в течение 5-10 минут после кормления, песни в быстром темпе за 5-10 минут до начала кормления.

Примечания: Детям с перинатальной энцефалопатией с синдромом общего угнетения, а также маленьким пациентам с нарушениями дыхания и моторики кишечника в первой половине дня рекомендуется петь песни в умеренно быстром темпе с четким маршевым ритмом (русские народные песни, детские песни Шаинского и др.)

Музыкотерапия и обычное пение матери младенцу во многом похожи, но важно понимать между ними небольшую разницу. Просто пение - это эмоциональный контакт матери с ребенком. Мать может петь малышу, когда хочет и сколько хочет (кроме редких противопоказаний, перечисленных выше) или вообще не петь, если ей этого не хочется. Пение в музыкотерапии – это метод реабилитации, не медикаментозного лечения, направленный на улучшение работы различных функциональных систем ребенка и соматического состояния, имеющий научно доказанную основу и предписания по выполнению.

Противопоказания: Крайне тяжелое состояние детей, проявление судорожного синдрома, кома, выраженная церебральная депрессия, проведение искусственной вентиляции легких.

Прослушивание музыкальных записей

О

Музыкотерапия в режиме записи может применяться в стационаре с 5-7 –го дня жизни недоношенного младенца. Важно, чтобы музыка отличалась высоким качеством исполнения. Уровень громкости не должен превышать уровень громкости средней разговорной речи. Детям с синдром возбуждения рекомендуется слушать музыку сразу или через 20-30 минут после кормления, а вялым детям – до кормления. Прерывать запись следует после окончания музыкальной фразы.

Процедура проведения при нахождении ребенка в кувезе: магнитофон размещать на расстоянии 1 метра от кувеза с открытыми окнами.

Процедура проведения для ребенка, не нуждающегося в режиме инкубатора: магнитофон размещать на расстоянии 1 метра от кроватки.

Длительность процедуры: 2-3 раза в день (не более 3 сеансов) по 5-15 минут, желательно в первую половину дня. Через 7-10 дней давать слушать другие фрагменты музыки.

Можно выделить 3 программы в музыкотерапии в режиме записи:

1. Успокаивающая программа - при синдроме угнетения ЦНС.

2. Активизирующая программа - при синдроме возбуждения ЦНС.

3. Программа смешанного типа - при чередовании эпизодов возбуждения и вялости (это программа музыкальными произведениями композитора К.Кирюшина, которую практически невозможно найти, вместо нее лучше использовать активизирующая программу, когда ребенок вялый, успокоительную программу, когда ребенок возбужден).

Таблица

Музыкотерапия для недоношенных младенцев

программа

диагнозы

возраст 5-10 дней

возраст 11 дней-1 месяц

возраст 1-3 месяц

активизирующая

Синдром угнетения ЦНС, расстройство ритма и глубины дыхания, брадикардия, снижение сосательного рефлекса, гипомоторный кишечник.

В. Моцарт «Маленькая ночная серенада» 1 часть 7-10 минут в первой половине дня.

Отрывки в темпе аллегро и аллегро модерато: В. Моцарт – рондо из «Маленькой ночной серенады», отрывки из оперы «Волшебная флейта», первые части фортепьянных оркестров №12 и 20. Чайковский – вальсы из балетов по 10-15 минут в первой половине дня.

К произведениям, рекомендованным для детей до одного месяца, добавляется в записи – Л.Боккерини «Минует», А.Вивальди «Весна», Ф.Шуберт «Форрелен-квинтет» до 20 минут в первой половине дня.

успокоительная

Синдром возбуждения ЦНС, синдром упорных срыгиваний, изменения сосудистого тонуса.

Отрывки из произведений в темпе адажио, анданте: И.Бах – ария из сюиты №3, Брандербургские концерты №2,3,6 – вторые части (фрагменты по 5-10 минут), А. Вивальди «Зима». 5-7 минут между кормлениями

Отрывки из произведений: И.Бах, А. Вивальди, Ф.Шуберт «Аве Мария», К.Сен-Санс «Лебедь», В.Беллини, каватина Нормы из оперы «Норма». 7-10 минут между кормлениями

Отрывки из произведений: И.Бах, А. Вивальди, Ф.Шуберт, К.Сен-Санс В.Беллини, И.Гайдн – адажио из симфонии№45, В.Моцарт – вторые части из фортепьянных концертов №12 и 20. 10-20 мин между кормлениями

Примечание: Особенности проведения музыкотерапии у недоношенных детей - это преобладание «живого» пения и тщательный контроль реакций ребенка.

При стабилизации гипертензионно-гидроцефального синдрома – предпочтение отдается «живому» пению.

При синдроме выраженного угнетения ЦНС у глубоко недоношенных детей «успокоительная» программа заменяется на «активирующую» через 3-5 дней.

Противопоказания: Крайне тяжелое состояние детей, проявление судорожного синдрома, острый отит, интоксикация, острая фаза инфекционно – воспалительного процесса, резко выраженная возбудимость, нарастающая гидроцефалия. Запрет на использование наушников из-за незрелого организма ребенка.

Эффективность метода для ребенка

1. Сенсорное развитие ребенка.

2. Улучшение аппетита.

3. Постепенное формирование слухового и зрительного сосредоточения.

4. Улучшение эмоционального и соматического состояния.

Эффективность метода для матери

1. Снижение эмоционального напряжения.

2. Мать занимает активную позицию в реабилитации и улучшении состояния ребенка.

3. При пении достоверно увеличивается лактация.

В последние годы во всем мире прослеживается тенденция к ограничению использования лекарственной терапии, а в реабилитации детей ведущая роль отводится немедикаментозным методам воздействия. Формируется новое направление в современной науке, основанное на использовании адаптационного потенциала, резервных возможностей организма человека. Приведенные выше немедикаментозные методики демонстрируют положительную динамику для последующего развития недоношенного ребенка. Важное достоинство этих методик еще в том, что мать не ощущает беспомощность из-за невозможности участвовать в уходе за младенцем, а наоборот занимает активную родительскую позицию по отношению к ребенку. Женщина после рождения недоношенного ребенка ограничена в исполнении своих материнских потребностей по нескольким причинам:

  1. Отсутствие физического контакта с новорожденным, когда он находится в реанимации.

  2. Ограничение физического контакта с новорожденным при нахождении его в кувезе.

  3. Большое количество времени занимает медицинский, гигиенический уход за ребенком, выполняемым матерью при совместном проживании с ребенком.

  4. При невозможности присутствия с ребенком в течение целого дня, женщина может чувствовать себя второстепенным персонажем в уходе за ребенком по сравнению с медперсоналом стационара, который в ее глазах занимает главенствующее место.

Часто матери, имеющие возможность круглосуточного находится с новорожденным в стационаре, много времени уделяют медицинскому уходу за ребенком, который имеет еще и сопутствующие диагнозы, кроме недоношенности (отслеживание показателей мониторов, исполнение рекомендаций медперсонала и т.д.). Т.е. находятся в роли «медицинской сестры», времени на осуществление материнских функций не хватает. В некоторых случаях при наличии свободного времени женщины из-за своих страхов каким-нибудь образом навредить ребенку боятся физического контакта с ребенком или из-за не информированности не знают, как взаимодействовать с младенцем. Матери, навещающие своих детей в стационаре и не имеющие возможности круглосуточно или весь день пребывать с новорожденным, могут находиться в роли или «пассивного наблюдателя», или «кормилицы» ребенка, сцеживающей грудное молоко. С рождением недоношенного ребенка, женщина теряет не только образ идеального здорового ребенка, но и идеальный образ материнского ухода за младенцем [23]. Предлагаемые в статье методики основаны на естественном материнском уходе за новорожденным ребенком и младенцем: тактильный контакт, физический контакт, пение колыбельных и песен, прослушивание классических произведений. Женщина, активно участвующая в помощи своему ребенку во время его госпитализации, использующая в арсенале своего поведения разнообразие «ролей» с осознанным акцентированием на материнской роли, чувствует себя более уверенно в роли заботливой матери, о которой она мечтала во время беременности. Постепенно удовлетворяются сформированные ею потребности в заботе о ребенке и взаимодействии с ним.

Литература.

  1. Волгина С.Я., Менделевич В.Д. Нервно-психическое развитие недоношенных детей в отдаленные периоды жизни // Неврологический вестник. №3-4 2001 - с.84-88.

  2. Ворошнина О.Р. Психологическая коррекция депривированного материнства: дисс…. к. психол. н. М., 1998. М., 1998.-202с.

  3. Диагностика и комплексная реабилитация перинатальной патологии новорожденных детей. /Под ред. Г.В. Яцик. М. «ПедиатрЪ», 2012.- 55с.

  4. Добряков И.В. Перинатальная психология. / И.В. Добряков // - Спб: Питер, 2011. - 272с.

  5. Карниз Т.А. Психологическая помощь матерям недоношенных детей в медицинском учреждении на втором этапе выхаживания. // Амбулаторная и больничная психотерапия и медицинская психология. Материалы 11-й Всероссийской Общественной профессиональной медицинской психотерапевтической конференции. /Под ред. А.И. Аппенянского, Ю.П. Бойко, В.Н. Краснова, В.И. Курпатова, Ю.С. Шевченко. 2013. №11. С.55-61.

  6. Метод «кенгуру» в выхаживании недоношенных детей. [Электронный ресурс] //Дискуссионный Клуб Русского Медицинского Сервера.http://forums.rusmedserv.com/blog.php?s=56097e690813691d66ec4317aba73ed1&;b=252 (26.08.2013).

  7. МухамедрахимовР.Ж. Формы взаимодействия матери и младенца. // Вопросы психологии. 1994. №6. С.16-25.

  8. Заустгад , Ола Дидрик . Недоношенный ребенок. /Ола Дидрик Заустгад//. Москва: ГЭОТАР – медиа, 2012. - 192с.

  9. Перинатальная психология и психиатрия. //под редакцией Володина Н.Н., Сидорова П.И.// 1 том. М: Академия, 2009 – 304 с.

  10. Современный взгляд на условия выхаживания новорожденных. // Под редакций Е.Н. Байбариной//. М: ООО «Эники», 2010 -56 с.

  11. Токовая Е. И. Раннее нервно-психическое развитие детей, родившихся глубоко недоношенными. / Токовая Е.И.// Дис…. мед.психол.наук. -Москва, 2002.-160 с.

  12. Филиппова Г.Г. Психология материнства. / Г.Г. Филиппова // М: Изд-во Института психотерапии, 2002.-240 с.

  13. Шабалов Н.П. Влияние сенсорных раздражителей на недоношенного новорожденного: тактильные раздражители, свет, звук. [Электронный ресурс] // Ресурс для родителей недоношенный детейhttp://www.prematurebaby.ru (10.08.2013).

  14. Щукина Е.Г., Соловьева С.Л. Самоорганизация системы «мать-дитя» под влиянием стресса. // Мир психологии. 2008. N 4. С. 112-120.

i особенностью возрастной периодизации недоношенных детей является то, что период новорожденности длится более длительное время по сравнению с доношенными младенцами и завершается, когда у малыша формируется центральное новообразование – появление улыбки на разговор, т.е. первая специфическая реакция на человеческий голос [8].

ii Это упражнение проводилось для матерей недоношенных детей в отделении недоношенных детей НЦЗД РАМН и в отделении интенсивной терапии им.Кулакова.