Новости

Новость 1

Новость 2

Новость 3

Статистика

Пользователи : 3
Статьи : 39
Просмотры материалов : 59431

Психологическая помощь матерям недоношенных детей в медицинском учреждении на втором этапе выхаживания

(статья опубликована в 11-й выпуск сборнике научно-практической конференции «Амбулаторная и больничная психотерапия и медицинская психология, 2013)

мы вместе

 

Многие матери недоношенных детей после родов   нуждаются в психологической поддержке в связи со сложным эмоциональным состоянием. Женщины, родившие досрочно ребенка, в период между родами и возвращением домой  проходят   6 психологических ситуаций, испытывая множество отрицательных эмоций: 1) кризис, связанный со схватками и родами, 2) уход от взаимоотношений с ребенком, установленных во время беременности в связи с нахождением новорожденного в отделении реанимации, 3) сознательное и бессознательное чувство вины за свою неполноценную беременность и за трудности, которые испытывает ребенок, 4) адаптация к новым условиям в отделение патологии новорожденных на втором этапе выхаживания, 5) возобновление прерванной связи с ребенком, 6) подготовка к возвращению с малышом домой. (Перинатальная психология и психиатрия, 2009).

У матерей недоношенных новорожденных наблюдаются фиксация на переживаниях горя по поводу потери ценного объекта – здорового ребенка, потери мечты о роли матери;   страх перед неизвестным, страх потерять ребенка, страх из-за возможных нарушений в развитии ребенка, страх не справиться с обнаруженными заболеваниями, опоздать с лечением, тревога перед выпиской по причине отсутствия постоянного контроля со стороны медперсонала, а также чувство вины, агрессивные и депрессивные чувства. Выражены трудности, связанные с восприятием недоношенного ребенка и установления контакта с ним. Причинами такого рода трудностей может быть:

-ранняя госпитальная депривация, по данным З. Луковцевой, продолжающая от тяжести перинатальных проблем от одной недели до 4 месяцев.

-специфические черты поведения недоношенных детей в ранние этапы жизни, характеризующиеся   как синдром "дефицитарности ключевых сигналов": напряжение при взятии на руки, тенденция к отстранению от взрослого, к избеганию зрительного контакта, отсутствие постуральной адаптации (Ворошнина О.Р. , 1998).

-психологические особенности женщин с патологией беременности: с медицинскими диагнозами – гестоз, невынашивание беременности: эмоциональная неустойчивость, раздражительность, зависимость от окружения, утомляемость, ранимость, впечатлительность. (Филиппова Г.Г., 2003).

И.В. Добряков отмечает, что прерывание беременности относится к   психологической утрате и является психической травмой, т.к. вызывает переживания, имеющие длительное воздействия на психику человека. Исследование Padovani и соавт.(2005) и Bracht и соавт. (1998) подтвердили, что влияние преждевременных родов может быть травматичным для матери, и что, в общем, они не готовы противостоять стрессу, связанному с преждевременными родами. (Ana Emilia Vita Carvalho, Maria Beatriz Martins Linhares, Flбvia Helena Pereira Padovani and Francisco Eulуgio Martinez., 2009).

     Дополнительным фактором психологического стресса для матерей является тяжелое состояние ребенка и неопределенность его исхода. Несмотря на то, что было проведено достаточно много исследований и знания о недоношенных детях значительно расширились, трудно сказать, что будет происходить с ребенком в отдаленный период. Данные литературы об отдаленном нервно-психическом развитии недоношенных детей крайне противоречивы. (Волгина С.Я., Менделевич В.Д., 2001,Ола Дидрик Заустгад, 2012).

     Зарубежные специалисты имеют значительно больший опыт в оказании психологической помощи матерям недоношенных детей. В 1980 году Хейделизе Алс, развивающим психологом медицинской школы Гарварда была разработана специальная программа по уходу за новорожденным - Программа индивидуального развивающего ухода и оценки) – NIDCAP. Исследования детей в США, Англии, Швеции получающих   уход     по NIDCAP   демонстрируют многообещающие результаты, а по данным исследования у матерей из группы (NIDCAP) реже возникают депрессивные симптомы. (Ола Дидрик Заустгад, 2012).Элементы ухода по программе NIDCAP применяются в некоторых ведущих перинатальных центрах нашей страны (Современный взгляд на условия выхаживания новорожденных., 2010).

В Бразилии мамы, преждевременно родившие детей, получают систематизированную психологическую помощь на протяжении всего периода нахождения ребенка в медицинском центре. Психологические группы поддержки имеют пользу для матерей недоношенных детей, поскольку они получают информацию о способах эмоционального   совладания с возникшей ситуацией и вопросам развития недоношенных детей. Психологическая помощь, предложенная в начале госпитализации матери и недоношенного новорожденного   позволяет снизить уровень реактивной и личностной тревожности, депрессивного состояния и способствует оптимизации формирующихся диадных отношений. Разрабатываются и внедряются новые методики, программы для матерей недоношенных детей с использованием видео материалов и печатного руководства с рекомендациями. Исследования подтверждают более высокую  эффективность этих методик по оптимизации эмоционального состояния женщин по сравнению со стандартной психологической программой. Исследователи предполагают, что у матерей изменяются представления о происходящем событии и считают, что коррекционные программы должны быть более интенсивными во время госпитализации матерей с недоношенными детьми. (Ana Emilia Vita Carvalho и соавт.,2009).

   В работах отечественных исследователей достаточно полно исследованы особенности развития материнской сферы в современных условиях, психология перинатальных потерь, особенности развития детей с перинатальной патологией центральной нервной системы, намечены общие направления оказания психологической помощи женщинам в ситуации депривированного материнства. ( Г.Г. Филиппова , 2002; С.Б. Лазуренко С.Б., 2008; И.В. Добряков, 2011; Ворошина О.Р., 1998). Но те же авторы отмечают, что психологическая помощь женщинам в условиях неполноценной эмоциональной связи между матерью и ребенком,   несомненно, нужна, но разработана недостаточно и практически не оказывается, по причинам отсутствия ставки психолога в медицинских учреждениях или, если она присутствует, то оплата труда психолога не соответствует выполнению его профессиональных обязанностей.

Содержание групповых занятий для матерей недоношенных детей на втором этапе выхаживания.

Групповые занятия проводились в отделении недоношенных детей НЦЗД РАМН (с 2009 по 2011 гг.) и в отделение патологии новорожденных и недоношенных детей в "Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова" (2012 г.).  

Несмотря на наличие в отделении индивидуальной формы работы, имеющей    ряд преимуществ по работе с травмой, при формировании групповых занятий учитывались данные о том, что большинство эффективных изменений в установках личности происходит в групповом, а не в индивидуальном контексте. Это связано с тем, что в групповой работе человек может идентифицировать себя с другими, оценить собственные чувства, поведение, проанализировать и переоценить ограничивающие его установки и убеждения, смоделировать и опробовать различные навыки, которые в дальнейшем они могут перенести в обычную жизнь. Именно в групповой работе участники имеют возможность получения поддержки от людей со сходными проблемами. По данным бразильских психологов, групповые занятия в период госпитализации в отделение интенсивной терапии, имеют положительный эффект для матерей недоношенных детей, поскольку они могут обмениваться опытом, чувствами и информацией друг с другом (Ana Emilia Vita Carvalho и соавт.,2009).

Тематика групповых занятий для мам недоношенных детей включала следующие блоки: 1.«Стрессоустойчивость», 2.«Взаимодействие с младенцем», 3. « Развитие недоношенного младенца», 4. «Свободная группа». Несмотря на то, что часть мам не смогли посетить те или иные занятия, логичность структурирования групповой работы очевидна: участники группы, как правило, делились с другими мамами информацией, полученной на занятии. Выявлены следующие причины отсутствия матерей на занятии: занятость по уходу за ребенком, страх оставить ребенка без присмотра, посещение узких специалистов, сон матери, отсутствие мотивации на посещение группы, отсутствие мотивации получения любого вида психологической помощи. Единичное количество женщин, находящихся в отделение длительное время, приходили на одно и то же занятие дважды. Это связано с тем, что у некоторых матерей ухудшаются память и внимание, замедляется усвоение полученной информации, (Диагностика и комплексная реабилитация… 2012), другая часть матерей, таким образом, старается разнообразить свое времяпровождение в стационаре.

Все групповые занятия разрабатывались с учетом   предоставления максимальной важной и полезной информации для матерей, на основе их запросов и пожеланий. Предложенные ниже в алгоритмах занятий информационные материалы, упражнения, методики и техники показали их эффективность по оптимизации эмоционального состояния матерей недоношенных детей, были гармонично восприняты матерями. За 3 года проведения групповых занятий было несколько единичных случаев, когда женщины отказывались выполнить то или иное упражнение. Приведенные ниже техники не проводились все за одно занятия, а выбирались психологом с учетом эмоционального состояния матерей.

Алгоритм проведения занятия «Стрессоустойчивость»: 1.Создание рабочей атмосферы. 2.Обращение к актуальным проблемам и событиям. 3.Информирование матерей о проявлениях и последствиях психологической травмы, о путях выхода из стрессовой ситуации. 4. Упражнение, направленное на расширение сознание, создание эмоционально-положительного фона. 5. Когнитивное осмысление стрессовой ситуации. 6.Упражнение на уменьшение тревожности. 7. Обучение навыкам формирования положительных образов – мыслей. 8.Техника релаксации. 9.Структурированный рисунок о внешних и внутренних ресурсах.10. Упражнение телесно-ориентированной терапии. 11.Обсуждение возникших вопросов.

Алгоритм проведения занятия «Взаимодействие с младенцем»: 1.Создание рабочей атмосферы. 2. Разогрев.3. Роль матери в жизни младенца. 4.Формирование привязанности.   5. Упражнения, направленные на гармонизацию дыхания матери. 6. Холдинг. 7. Упражнение осуществление тактильного контакта. 8.Грудное вскармливание с учетом поддержки тех матерей, у которых отсутствует грудное молоко.9. Особенности кормления недоношенных детей. 10. Общение с младенцем. 11. Раздача печатного материала с колыбельными для мальчиков и девочек. 12. Профилактика депрессивных состояний: контакт с «внутренним ребенком».

Алгоритм проведения занятия «Развитие недоношенного ребенка»: 1. Прогноз развития недоношенных детей с акцентом на положительные факты. 2. Особенности взаимодействия матерей с недоношенными детьми. 3.Особенности поведения недоношенного младенца. 4. Тактильный контакт при нахождении ребенка в кувезе. (Современный взгляд…, 2010) 5. Тактильный контакт при полноценном взаимодействии с ребенком.     6. Метод «Кенгуру». 7. Методика тонкого пальцевого тренинга (Токовая Е.И., 2002). 8. Музыкотерапия для недоношенных младенцев. (Диагностика и комплексная реабилитация… 2012). 9. Коррекционно-педагогические приемы. (Лазуренко С.Б., 2005)

Алгоритм проведения занятия «Свободная группа»: 1.Обсуждение волнующих матерей недоношенных детей тем, касающиеся не только детско-родительских отношений, а также тем, связанных с особенностями коммуникаций в социуме и с близкими людьми, женско-мужскими отношениями. Особенностью этого занятия было то, что оно возникло спонтанно, когда в отделении было много мам, которые уже посетили все занятия. Ведущий занимал отчасти пассивную позицию, отвечая профессионально на поставленные вопросы, давая возможность женщинам выговориться, поделиться собственным опытом, поддержать друг друга. К сожалению, временные и организационные причины нахождения матерей и психолога в отделении не позволяют проводить это занятие регулярно, но важность его проведения очевидна.

Организационные принципы проведения групповых занятий

Организационные принципы проведения групповых занятий включили в себя 3 составляющих:

  1. 1.Принцип комплектования группы: добровольность посещения группы; группа могла начинать свою работу с количества 2 участников; в группу приходили любые женщины (недифференцированный подход), иногда группу посещали бабушки и отцы недоношенных малышей; реклама группового занятия (рекламой занимался непосредственно психолог – ведущий занятий, медперсонал, матери, посетившие занятие).
  2. 2.Принцип пространственно-временной организации: занятия всегда проходили в одном и том же помещении (столовая для матерей); время начала занятия – постоянное, но занятия могли начинаться с опозданием из-за занятости женщин по уходу за детьми; продолжительность занятия   составляла: 45 минут. В то же время временной интервал занятия мог быть гибким – от 45 до 90 минут (в зависимости от наличия свободного пространства, а также свободного времени и мотивации участников группы); на занятиях разрешалось удовлетворение висцерогенных потребностей участников (пища), сцеживание молока (это связано с дефицитом свободного времени у матерей и мотивацией посещения группы); занятия проходили 2 или 3 раза в неделю в установленные для группы дни.
  3. 3.Принцип открытости: в любой момент группу могли покинуть участники или прийти новые участники; каждый участник в любое время мог покинуть групповое занятие и вернуться обратно (женщины уходили проведать состояние своего ребенка и заодно соседских детей); участники могли по собственному желанию приходить с младенцами с разрешения медперсонала; дверь помещения была всегда открыта из-за тревожности участников по поводу самочувствия младенцев (при упражнении «релаксация» дверь в помещении на 5-7 минут может быть закрыта с согласия участников).

В методическом плане групповые занятия проводились в установленной последовательности: разогрев, рабочее время, шеринг. Несмотря на плановость содержания каждого группового занятия, была предусмотрена гибкость содержательного блока с учетом общего эмоционального фона участников группы, потребности участников высказаться и поделиться.

Результаты групповой работы.

Сразу же после проведения групповой работы матерям недоношенных детей, посетившим занятие от начала до конца было предложено анонимный опрос с целью получения обратной связи: оценить свое эмоциональное состояние (настроение) до занятия и после занятия по 10- балльной системе от 0 до 10, полезность полученной информации, нужность проведения групповых занятий в отделении, выявить темы, которые предоставляют интересы матерей.

В опросе приняли участие 72 женщины, средний возраст которых 33 года, 60% из них имели первого ребенка.   На занятии «Стрессоустойчивость», которое проводилось первым, средний балл до начала занятия составил – 5,5 (24 % женщин оценили свое состояние ниже 5 баллов), после занятий – средний балл - 8,2. На занятии «Взаимодействие с младенцем», проводившимся через 2-3 дня после первого занятия средний балл до начала занятия составил – 7,2, после занятий – 8,6 балла.

Все опрашиваемые матери ответили, что получили пользу для себя на занятии и считали необходимым и важным проводить групповые занятия отделении. Некоторые матери сообщали о необходимости ежедневного проведения занятий. Большинство матерей стали применять полученные знания при взаимодействии с ребенком, по улучшению своего эмоционального состояния.

Результаты групповой работы для матерей недоношенных детей на втором этапе выхаживания, по отзывам матерей, медперсонала, субъективному ощущению психолога имели положительную эффективность. После посещения женщинами групповых занятий наблюдалось:

1. улучшение эмоционального состояния матерей, снижение тревожности.

2. осознание матерями, что их чувства и переживания имеют отклик в группе. ( Совместное горе переживается легче, чем в одиночку).

3. отреагирование накопившихся чувств: боль, страх, отчаяние, печаль.

4. получение новых знаний о взаимодействие матери и младенца, развития недоношенных детей, навыках стрессоустойчивости, усиление родительской рефлексии.

6.возникновение большего доверия к ведущему (после посещения групповых занятий увеличивалось количество запросов матерей на получение психологической помощи индивидуально).

7. психолог имел больше возможностей выделить матерей группы риска – с тяжелым эмоциональным состоянием.

 

Список литературы.

Волгина С.Я., Менделевич В.Д. Нервно-психическое развитие недоношенных детей в отдаленные периоды жизни // Неврологический вестник. №3-4 2001 - с.84-88.

Ворошнина О.Р. Психологическая коррекция депривированного материнства. /Ворошнина О.Р.// Дис…. канд. психол. наук. М., 1998.-202с.

Диагностика и комплексная реабилитация перинатальной патологиии новорожденных детей. Под редакций Г.В. Яцик. 2012.- 55с.

Добряков И.В. Перинатальная психология. / И.В. Добряков // - Спб: Питер, 2011. - 272с.

Лазуренко С.Б. Коррекционно-педагогическая работа с недоношенными детьми первого года жизни. / Лазуренко С.Б//   Дис. … канд. пед.наук/ - Москва, 2005. - 200 с.

Луковцева З.В. Особенности психического развития глубоко недоношенных детей первого года жизни . / З.В. Луковцева // Дис…. канд.психол.наук. - Москва, 2002. - 132 с.

Заустгад , Ола Дидрик . Недоношенный ребенок. /Ола Дидрик Заустгад//. Москва: ГЭОТАР – медиа, 2012. - 192с.

Перинатальная психология и психиатрия. //под редакцией Володина Н.Н., Сидорова П.И.// 1 том. М: Академия, 2009 – 304 с.

Современный взгляд на условия выхаживания новорожденных. // Под редакций Е.Н. Байбариной//. М: ООО «Эники», 2010 -56 с.

Токовая Е. И. Раннее нервно-психическое развитие детей, родившихся глубоко недоношенными. / Токовая Е.И.// Дис…. мед.психол.наук. -Москва, 2002.-160 с.

Филиппова Г.Г. Психология материнства. / Г.Г. Филиппова // М: Изд-во Института психотерапии, 2002.-240 с.

Филиппова Г.Г. Исследование психологических особенностей переживания беременности у женщин с патологией беременности / Г.Г. Филиппова, И.Н. Черткова, И.М. Сапарова // Журнал практического психолога. № 4-5 2003. – с. 64-83.

Ana Emilia Vita Carvalho, Maria Beatriz Martins Linhares, Flбvia Helena Pereira Padovani and Francisco Eulуgio Martinez. Anxiety and Depression in Mothers of Preterm Infants and Psychological Intervention During Hospitalization in Neonatal ICU. The Spanish Journal of Psychology 2009, 1, 161-170 .